																				[1 면]
사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서																							처리기간 별도안내
□ 신규(제공)신청 □ 변경신청 □ 연장신청
신청인	성명					주민등록번호 (외국인등록번호)							세대주와의 관계							전화번호
	주소																			휴대전화
																				전자우편
가족 사항	세대주와의관계		성 명		주민등록번호 (외국인등록번호 등)					동거여부 (미동거 사유)		학력․재학여부 (학교명/학년반)			건강상태 (장애/질병)			취업상태						전화번호 (집/직장)
																		직업			직장명
	※ 배우자 관계1) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )
부양 의무자2)	수급자와의 관계			성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)				주 소			가구원수		소 득			재 산			월평균 지원금3)		전화번호
	의
	의
	의
	의
	의
안내	신청인의 범위
	공통	본인, 가족, 친족4), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인
	기 타 관 계 인	기초생활보장, 기초연금, 한부모가족지원						후견인, 보장시설의 장(한부모가족지원의 경우 보장시설 종사자, 보호대상자 자녀가 재학하는 학교의 교사, 북한이탈주민의 경우 하나원 종사자)
		영유아보육․유아학비 초·중·고 학생 교육비						후견인, 영유아 및 학생을 사실상 보호하고 있는 자
		장애인복지						장애인을 보호하고 있는 장애인 복지시설의 장, 장애인을 사실상 보호하고 있는 자, 기타 보건복지부장관이 정하는 이해관계인
		장애인활동지원						시장·군수·구청장이 지정한 자
		청소년지원						청소년보호자, 청소년상담사, 「청소년기본법」 제3조제7호에 의한 청소년지도자「사회복지사업법」 제11조에 의한 사회복지사, 그 밖의 보건복지부장관이 정하는 관계인
		지역사회서비스투자사업(바우처)						후견인
1) 해당자에 한함 2) 부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자 3) 월평균지원금 : 부양의무자가 신청자에게 정기적으로 지급하는 금품 4) 친족 : 배우자, 8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[2 면]
사회복지서비스 및 급여 신청
보장구분		사회복지서비스 및 급여 내용
□ 기초생활 보장		① 생계급여 ② 교육급여(학비) ③ 의료급여 ④ 주거급여(현금/현물) ⑤ 자활급여(차상위)
□영유아보육 ․유아학비		□ 보육료 지원(어린이집) □ 양육수당(가정양육) □ 장애아동양육수당 □ 농어촌양육수당 □ 유아학비 지원(유치원)
□ 초·중·고 학생 교육비 지원		① 급식(중식)비 ② 방과후학교 자유 수강권 ③ 고교 학비(입학금,수업료,학교운영비) ④ 교육정보화 지원 (PC, 인터넷통신비+유해차단서비스) [PC 신청 여부 : □ 신청 □ 미신청] [사용‧희망 통신사 : □ KT □ SK 브로드밴드 □ LG 유플러스 □ SK 텔레콤 □ 기타( )] [인터넷 가입(예정)자 성명 : , 가입(예정)자 주민번호 : ]
□아 동․청소년		□ 소년소녀가정보호비 □ 청소년특별지원 ①생활지원 ②건강지원 ③학업지원 ④자립지원 ⑤상담지원 ⑥법률지원 ⑦활동지원 ⑧기타지원( )
□ 한부모가족		□ 아동양육비 □ 추가 아동양육비 □ 교육비(수업료, 입학금) □ 학용품비 □ 생활보조금 □ 청소년한부모 자립지원 (□청소년한부모 아동양육비 □ 청소년한부모 자립촉진수당 □ 청소년한부모 고교생학비 □ 청소년한부모 검정고시학습비 □ 청소년한부모 자산형성계좌(※2010년 가입자에 한함)
□장애인복지		□ 장애인연금 (□ 배우자동시신청 □ 차상위 부가급여) □ 장애수당 □ 장애아동수당 □ 학비 □ 장애아가족양육지원
□ 장애인활동지원		□ 활동지원급여 (□ 신규신청 □ 갱신신청 □ 변경신청) □ 추가급여 ①1인가구 ②취약가구 ③출산 ④학교생활 ⑤직장생활 ⑥자립준비 ⑦보호자일시부재 ⑧ 가족의 직장․학교생활 □ 긴급활동지원
□노 인 복 지		□ 기초연금(□ 배우자 동시신청)
□ 사회복지서비스 (바우처)이용권		□ 노인돌봄종합서비스(단기가사서비스) □ 가사간병방문관리사지원 □ 장애인활동보조지원 □ 장애아동가족지원 (□ 발달재활서비스 □ 언어발달지원 □ 발달장애부모 심리상담) □ 산모신생아건강관리사지원 □ 지역사회서비스투자사업( )
□ 기 타		□ 시설이용․입소 □ 타법 의료급여5)( ) □ 차상위본인부담경감 □ 개발제한구역 생활비용 보조 □ 희망키움통장(Ⅱ) □ 종일제 아이돌봄서비스(대상자이름), □ 시간제 아이돌봄서비스(대상자이름)
감면 및 연계신청
기초생활수급자 감면신청(대행)		□ TV수신료면제(고객번호: ) □ 전기요금할인(고객번호: ) □ 휴대전화요금 할인(통신사 □ KT □ SK 텔레콤 □ LG 유플러스)
복지서비스 연계 신청		□ 사회복지공동모금회 □ 우선돌봄차상위(* 소득인정액 최저생계비 120%이하)
급여 계좌	신청인과의 관계	성 명	보장 구분	금융기관명	계좌번호	비고(사유)6)
						※대표계좌기재
통지방법		□ 서면 □ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 기타( )
위와 같이 사회복지서비스 및 급여의 제공(변경)을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관 계 : (대리 신청의 경우) 배우자 : (서명 또는 인) 안산시장 귀하
신청시 구비서식				추가제출서류
기초생활보장, 기초연금, 초·중·고 학생 교육비, 장애인, 장애인연금, 한부모가족, 기타(타법의료급여7), 개발제한구역 생활비용 보조)		소득ㆍ재산신고서(별지제1호의2서식) 금융정보등제공동의서(별지제1호의3서식)		1. 신청인(대리신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류(해당자에 한하며, 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류) 2. 제적등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우에 한함) 3. 소득․재산 등의 확인에 필요한 서류(임대차 계약서, 급여명세서 등) 4. 건강 진단서(해당자에 한함), 5. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 6. 수업료 등 납입고지서(학비지원 신청자의 경우에 한함) - 1/4분기 : 수업료납입고지서(신입생인 경우 입학금고지서) - 2/4분기 이후 : 해당학교 재학조회 또는 당해 분기 납입고지서(신규신청) - 학원학습비 및 직원훈련비 등 납입고지서 7. 특별청소년지원 신청의 경우, 선정대상임을 증명하는 서류 또는 그 밖의 자료(보호자 부재ㆍ연락 두절, 학업 중단 등) 8. TV 수신료, 전기요금, 휴대전화요금 영수증(해당자에 한함) 9. 청소년한부모자립지원대상자 중 자립촉진수당 신청자 - 취업훈련확인서, 취업확인서, 검정고시학원등록증빙자료 , 재학증명서 또는 이와 동등한 효력을 가지는 서류 중 하나이상 제출 10. 노숙인 확인서 등(해당자에 한함), 11. 아이돌봄서비스 신청의 경우 취업증빙 서류 12. 농어촌양육수당 신청의 경우 농어업경영체 등록 확인서 또는 농업인확인서 13. 희망키움통장(Ⅱ) 신청의 경우 별지 제13호서식 희망·내일키움통장 참여(변경) 신청서
노인,아동․청소년, 기타(차상위본인부담 경감, 희망키움통장(Ⅱ))		소득ㆍ재산신고서(별지 제1호의2서식)
사회복지서비스이용권 (바우처), 영유아보육․유아학비		사회복지서비스 이용권(바우처)제공(변경)신청서(별지 제1호의4서식)
제출하는 곳		관할 시·군·구청(읍·면 사무소 또는 동 주민센터). 단, 기초연금 지급 신청자는 국민연금공단에 제출 가능
5) 타법의료급여 등 : 「의료급여법」 제3조제1항제2호부터 제10호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자 6) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유기재 7) 「의료급여법」 제3조제1항제5호부터 제7호, 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

[3 면]

유의사항

1. 보장구분별 처리기한은 기초생활 보장 14일(연장시 30일), 한부모가족 14일, 영유아보육, 유아학비14일, 기초연금 30일, 장애인활동지원 30일, 장애인연금 30일, 특별청소년 30일, 사회복지서비스 20일, 초·중·고 학생 교육비 지원 70일 이내입니다.

2. ｢사회복지사업법｣ 제44조제1항, ｢국민기초생활 보장법｣ 제46조제2항, ｢의료급여법｣ 제23조제1항, ｢기초연금법｣ 제19조, 「장애인연금법」 제17조, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제35조 「한부모가족지원법」제25조의2, 「장애아동복지지원법」제29조 등에 의거 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 장애인연금을 받게 된 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에 보장비용을 지급한 보장기관은 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 징수할 수 있습니다.

3. 부정수급으로 적발된 경우 ｢국민기초생활 보장법｣제49조, ｢기초연금법｣제29조제3항,｢영유아보육법｣제54조제3항4호, ｢장애인연금법｣ 제25조제3항, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제47조 제3항,「한부모가족지원법」제29조, 「장애아동복지지원법」제39조 「의료급여법」제35조제4항 등에 의거 징역, 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다.

4. 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」제35조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 알아낸 사회서비스이용권(바우처) 정보를 보유하거나 이를 사용하여 사회서비스이용권을 사용한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있으며, 동법 제38조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 사회서비스이용권을 발급받거나 다른 사람으로 하여금 사회서비스이용권을 발급받게 한 자,정당한 권한이 없는 자에게 사회서비스이용권을 판매․대여하거나 그 권리를 이전한 자, 사회서비스이용권에 기재된 사회서비스 대신 대가성 금전 등 금품을 받은 자는 1년 이하의 징역 또는 5백만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

5. ｢사회복지사업법｣ 제33조의3제3항, ｢국민기초생활 보장법｣제22조ㆍ제23조, 「의료급여법」제3조의3, ｢기초연금법｣제11조, ｢장애인연금법｣제9조제8항, 제11조제4항, ｢장애인활동 지원에 관한 법률｣ 제7조제6항 「한부모가족지원법」제12조의4, 「초·중등교육법」제60조의7 등에 의거 사회복지서비스 및 급여의 제공 여부의 결정에 필요한 조사를 거부, 방해, 기피할 경우 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지될 수 있으며, ｢사회복지사업법｣제58조제2항, ｢기초연금법｣제31조제1항,  ｢장애인연금법｣제27조에 의거 20만원 이하의 과태료를 부과할 수 있습니다.

6. 장애인연금의 차상위 부가급여를 신청하여 그 대상자로 선정되었으나 위탁심사 결과 장애등급이 경증으로 하락한 경우, 장애인연금 신청일을 기준으로 장애수당을 신청한 것과 동일하게 처리하는데 동의합니다

7. 복지대상자 선정 및 관련 법령에 따른 확인조사 시 「사회복지사업법」제6조의2에 따른 정보시스템을 통해 확인된 소득․재산, 인적정보 등을 우선 적용 할 수 있습니다.

8. 본인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제38조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원의 가족관계에 관한 증명서 등 인적사항에 대한 사항과 별지 제1호의2서식 “소득ㆍ재산 신고서” 기재사항의 확인을 위한 정보조회에 동의합니다.(※ 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 외국인 등록사실 증명서, 토지등기부 등본, 건물등기부 등본 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 서류를 직접 제출해야 합니다.)

9. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관(한국방송공사, 한국전력공사 등)에서 복지대상자에게 제공하는 각종 감면서비스 등의 신청을 대행하고 정보를 제공하는 것에 동의합니다.

10. 향후 제공 가능한 복지서비스를 받기 위해 복지서비스 연계를 신청하는 경우, 신청을 대행하고 관련 정보를 제공하는 것에 동의 합니다

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[4 면]

유의사항

11. 초중고 학생 교육비를 제공받기 위해서 본인의 관련 정보를 정부 및 지방자치단체, 기타 정부 및 지방자치단체 지정 기관( PC 설치업체, 인터넷 통신회사)에 제공하는 것에 동의합니다.

12. 사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환하지 아니합니다.

동 신청서를 접수한 시장ㆍ군수ㆍ구청장이「사회복지사업법」제33조의3에 따른 복지대상자 선정 및 보호 실시의 적정성 확인을 위한 목적으로 복지대상자에게 필요한 사회복지서비스 및 보건의료서비스에 관한 정보, 복지대상자와 부양의무자의 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 법령의 규정에 의한 사회복지서비스 수혜이력에 관한 정보, 기타 보호의 실시에 필요한 정보로서 금융·국세·지방세, 토지·건물·선박·차량·주택분양권,국민건강보험·국민연금·고용보험·산업재해보상보험·보훈급여·공무원연금·군인연금·사립학교교직원연금·별정우체국연금, 일용근로자소득내역·사업자등록증,장애여부 및 장애의 정도,고용정보·근로장려금·보건의료정보·노인장기요양보험·쌀소득등보전직접지불금,주민등록전산정보·가족관계증명,출입국,병무,교정, 초·중·고 학생 재학 정보 등 관련 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회함에 동의하며, 같은 법 제33조의8에 따라 복지대상자가 아닌 자로 결정된 시점으로부터 5년간 보유하고, 그 기간이 경과하면 즉시 파기함을 고지합니다.

본인(대리신청인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았으며 위의 내용을 확인합니다.

년   월    일

신청인(대리신청인) :                   (서명 또는 인)

신청인과의 관계 :                (대리신청의 경우

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

서식3호[별지 제1호의3서식]                                                             [앞면]

금융정보등(금융･신용･보험정보) 제공 동의서

1. 복지대상자 가구 세대주 인적사항

관 계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	주 소
		-

2. 금융정보등 제공 동의자(복지대상자 또는 부양의무자)

세대주와의 관 계	동의자 성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	금융정보등의 제공을 동의함1),2) (서명 또는 인)	금융정보등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함3) (서명 또는 인)
		-
		-
		-
		-

1) 복지대상자 선정에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관 등이 복지대상자 또는 부양의무자의 금융정보 등을 보건복지부장관․특별자치시장·특별자치도지사․시장․군수․구청장(관련법에 따른 위탁업무수행 기관장 포함)에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 보건복지부장관․특별자치시장·특별자치도지사․시장․군수․구청장이 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인을 요청하는 경우 금융기관 등이 계좌 명의자의 성명, 주민등록번호, 계좌번호를 제공하는 것에 동의합니다.

3) 금융기관이 금융정보등을 보건복지부장관․특별자치시장·특별자치도지사․시장․군수․구청장에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다.(만일 동의하지 않으면, 금융기관 등이 금융정보등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다. 단, 기초연금의 경우는 별첨서식｢금융정보등 제공 사실 통보요구서｣를 추가로 제출하여야만 통보됩니다.)

3. 금융정보등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조

4. 금융정보등의 제공 동의 유효기간 : 동의서 제출 후 신청 서비스 자격 결정전까지, 자격 취득한 경우에는 자격상실 전까지

5. 정보제공 목적 : ｢국민기초생활보장법｣,｢기초연금법｣, ｢장애인연금법｣ 및 ｢긴급복지지원법｣｢한부모가족지원법｣｢장애인복지법｣,｢개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법｣,｢아이돌봄지원법｣,｢장애아동복지지원법｣,｢초·중등교육법｣, ｢의료급여법｣에 따른 복지대상자 선정 지원 및 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인

년 월 일

금융기관장ㆍ신용정보집중기관장 귀하

※ 유의사항 : 동의자의 자필 한글정자 서명(인감 포함) 또는 무인이 있어야 합니다. 다만, 동의자가 미성년자인 경우 친권자 등 보호자의 자필 한글정자 서명(인감 포함) 또는 무인으로 대신합니다.

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

														[1 면]
희망·내일키움통장 참여(변경) 신청서																처리기간 30일
구분	□ 희망키움통장Ⅰ(생계·의료 수급자) □ 희망키움통장Ⅱ(주거·교육 수급자 및 차상위자) □ 내일키움통장(□ 시장진입형 □ 시장진입형(금융) □ 사회서비스형A(매출액 10% 이상) □ 사회서비스형B(매출액 10% 미만) □ 사회서비스형C(매출액 ʻ0ʼ인 사업단) □ 인턴·도우미형
신청인	성 명			생년월일									전화번호
													휴대전화
	주 소										전자우편
	직 업		근무지 및 주소
	비상연락	관계				성명				연락처
가입자	성 명			생년월일					신청인과의 관계						전화번호
															휴대전화
적립및사용계획	1. 신청내용 : 월별 저축액 원 ※ 저축기간은 36개월
	2. 신청동기 * 가구특성, 현직장 근무경력, 지역자활센터를 통해 안내받았다면 안내받은 지역자활센터명 등 적시
	3. 저축액 사용계획 ○ 저축목적 : □ 주택구입･임대 □ 본인･자녀의 고등교육･기술훈련 □ 창업･운영자금 □ 그 밖에 자립･자활 ○ 향후 자립･자활계획 :
유사 자산형성사업 참여 여부					미참여 / 참여(사업명 : , 기간 : , 수령액 : )
희망·내일키움통장 재가입 여부					최초 / 재가입(사업명 : , 참여기수 : , 적립횟수 : )
위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (인) ※ 신청자 본인의 서명 또는 도장 날인 필 안산시장 귀하
1. 가구에 취업자 1인 이상일 경우 세대주 혹은 주소득자 1인이 신청 할 것 2. 제출한 서류는 선정 여부와 관계없이 일체 반환되지 않음 3. 신청자는 추후 지자체와 연락관계를 가지며, 선정 후 신용교육 등 정해진 프로그램에 의무적으로 참석하셔야 합니다. 불참시 불이익이 발생할 수도 있습니다.
210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

[2 면]

저축 동의서

□ 동의

○ 나는 희망·내일키움통장 적립금을 자산형성을 위한 목적으로만 사용할 것입니다.

○ 나는 목적으로 설정한 적립수준을 달성하기 전까지는 매달 저축할 것입니다.

○ 적립금은 목적으로 한 적립수준이 도달할 때에만 해지할 수 있습니다.

□ 조건

1. 희망키움통장Ⅰ(생계·의료급여 수급자 통장), Ⅱ(주거·교육급여 수급자 및 차상위자 통장)

○ 가입 첫 월에 본인저축액과 근로소득장려금이 적립되어야 참여가 확정됩니다.

○  만약 저축목적을 달성하기 전 중도해지*하여 프로그램에서 탈락할 경우 적립된 근로소득장려금에 대해서는 소유권을 주장할 수 없습니다.

* 중도해지 사유

(통장Ⅰ) 근로소득 5월 연속 미달, 본인적립금 3월 연속 미납, 압류·가압류, 탈수급 전 본인 요청시 등

(통장Ⅱ) 본인적립금 3회 이상 미납, 교육 이수시간 및 사례관리 횟수 미충족, 6개월마다 소득·자산조사 실시하여 기준에 부합하지 못하는 경우, 기초생계·의료급여수급 책정시, 압류·가압류, 3년만기 전 본인 요청시 등

○  지급요건*을 충족하지 못하며, 사용용도**를 증빙하지 못할 경우 본인 적립금 및 그 이자만이 지급됩니다.

* 지급요건

(통장Ⅰ) 3년 이내 탈수급(기초생활수급자에서 벗어나지 경우),

(통장Ⅱ) 3년 간 통장을 유지 + 자립역량 강화를 위한 교육 및 사례관리 상담에 연 4회 이상 이수(교육은 연 2회 이상 반드시 이수)

** 사용용도 : 주택구입·임대, 본인·자녀의 고등교육·기술 훈련, 사업의 창업·운영자금 등

○  지자체는 상담, 경제적인 정보, 자산관리 정보, 프로그램 훈련 및 교육 등을 제공할 계획입니다.

○ 계좌관리은행은 매달 정기적으로 당신의 계좌의 적립금 상황에 대해 안내해 드립니다.

2. 내일키움통장(자활근로사업단 참여자 통장)

○ 가입 첫 월에 본인저축액 입금과 지자체의 내일키움 적립 승인 및 내일키움장려금 계좌 신규, 내일키움수익금 계좌가 모두 생성되어야 참여가 확정됩니다.

○ 매월 본인적립금 입금과 가입유지 가능한 사업단에 성실참여(월 실제 근무일수 12일 이상) 하셔야 매월 적립 승인이 이루어지고 내일키움장려금이 생성되며 내일키움수익금은 참여하시고 계신 사업단의 수익금에 따라 차등 생성됩니다.

○  만약 저축 기간 동안 목적을 달성하지 못한다면 환수해지*하여야 하며 가입유지 기간 적립된 내일키움장려금 및 내일키움수익금에 대해서는 소유권을 주장할 수 없으며 본인 적립금 및 그 이자만이 지급됩니다.

* 환수해지 사유 : 가입 가능한 자활근로사업 5월 연속 미참여, 본인 3월 연속 미납, 압류·가압류, 교육 및 사례관리 연 4회 미만, 신규 사회서비스사업단 연말 매출 기준 미달, 지급요건(가.항 또는 나.항)** 미충족 등

** 지급요건

가. 일반노동시장 또는 자활기업, 사회적기업·협동조합 등 사회적 경제 영역으로 취․창업한 경우 (탈수급 포함) + 자립역량 강화를 위한 교육 및 사례관리 상담에 연 4회 이상 이수(교육은 연 2회 이상 반드시 이수)

나. 학교 입․복학(방통대, 대학원, 사이버대학 제외) 시 + 자립역량 강화를 위한 교육 및 사례관리 상담에 연 4회 이상 이수(교육은 연 2회 이상 반드시 이수)

○  지자체는 상담, 경제적인 정보, 자산관리 정보, 프로그램 훈련 및 교육 등을 제공할 계획입니다.

○ 계좌관리은행은 매달 정기적으로 당신의 계좌의 적립금 상황에 대해 안내해 드립니다.

□ 계약

○ 나는 다음의 내용에 대해 동의합니다.

월 저축액 원	※ 저축기간은 36개월이며, 납입일은 매월 20일

○  나는 위의 계약조건들이 지켜지지 않을 경우 희망·내일키움통장 자격․지원 등에 대한 모든 효력이 상실되는 것에 대해 동의합니다.

년      월      일

희망·내일키움통장 신청자 (생년월일)                   (성명)                (인)

안산시장 귀하

210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

[서식 5]

개인정보 제공 및 활용 동의서

대상자

성  명

주민등록번호

주소

연락처

핸드폰

본인의 개인정보를 수집‧이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 ｢개인정보 보호법｣ 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제22조 제3항, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호, ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제32조 제1항, 제33조 및 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 보건복지부에서 시행하는 희망･내일키움통장 사업의 참여자로서 희망･내일키움통장 사업을 위해 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다.

1. 수집‧이용에 관한 사항
수집‧이용 목적	‣ 상품 및 서비스 홍보 및 가입 권유 ‣ 상품 개발, 연구 및 고객 만족도 조사 등
수집‧이용할 항목	‣ 개인식별정보 - 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 국적, 직업, 주소‧전자우편 주소, 전화 번호 등 연락처 ‣ 개인식별정보 외에 신청서에 기재된 정보 또는 고객이 제공한 정보 - 주거 및 가족사항, 세대구성, 결혼여부, 근무지 등
보유‧이용 기간	위 개인정보는 수집‧이용에 관한 동의일로부터 동의 철회 시까지 보유‧이용할 수 있습니다. 단, 동의 철회일 후에는 위의 기재된 목적과 관련된 조사, 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유‧이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 후에도 언제든지 철회 가능합니다. 다만, 동의하지 않은 수집‧이용 목적과 관련된 상품 및 서비스 안내 등 편의는 제공받을 수 없습니다.
수집‧이용 동의 여부	위 목적으로 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
고유식별정보 동의여부	위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다. 고유식별정보 : [주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호] (동의함 □ 동의하지 않음 □)

2. 제공에 관한 사항
제공 받는 자	‣ 희망･내일키움통장 운영사업에 필요한 업무처리를 위한 대상기관 - 중앙자활센터, 보건복지부, 한국보건복지정보개발원, 하나은행, 한국보건사회 연구원, 지역자활센터, 민간위탁기관 및 동 사업 연구조사 기관
제공받는 자의 이용 목적	‣ 희망･내일키움통장 운영사업에 필요한 업무 처리, 관리, 연구 개발
제공할 개인정보의 항목	‣ 개인식별정보 - 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 국적, 직업, 주소‧전자우편 주소, 전화 번호 등 연락처 ‣ 개인식별정보 외에 신청서에 기재된 정보 또는 고객이 제공한 정보 - 주거 및 가족사항, 세대구성, 결혼여부, 근무지 등
변경에 관한 사항	위 제공대상 기관, 이용목적, 제공대상 항목 세부적 내용의 변경이 있을 경우에는 변경 내용을 전화 및 우편, 메일로 공지합니다.
제공받은 자의 개인정보 보유‧이용기간	개인정보는 제공된 날로부터 동의 철회 시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유･이용할 수 있습니다. 단, 동의 철회일 후에는 위의 기재된 목적과 관련된 조사, 분쟁 해결, 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유･ 이용됩니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의의 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 후에도 언제든지 철회 가능합니다. 다만, 동의하지 않은 수집‧이용 목적과 관련된 상품 및 서비스 안내 등 편의는 제공받을 수 없습니다.
동의여부	위 목적으로 개인정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음 □)
고유식별 정보 동의여부	위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다. 고유식별정보:[주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호] (동의함 □ 동의하지 않음 □)

※ 만 14세 미만 대상에 대한 개인정보의 경우, 법정대리인의 동의를 받아야 합니다.

년      월      일

성명:                     서명 또는 (인)

안산시장 귀하

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인정보 수집‧이용 및 제공 관련 대상자 권리 안내문에 대해 자세히 설명을 듣고 수령하였습니다.

[참고1]

<『희망키움통장Ⅱ』자가진단표(가입희망자 작성용)>

가입 신청서를 작성 전 아래 내용을 잘 읽으시고, 해당되는 부분에 체크해 주시길 바랍니다. 필수 가입요건 확인 후 『희망키움통장Ⅱ』가입 신청이 가능합니다.

작성일	년 월 일	작성자 성명	(서명)

구  분

점 검 내 용

선택체크

필 수

가입요건

1. 귀하는 생계·의료급여 수급자 가구에 해당되지 않습니까?

예, 아니오

2. 귀하의 월 근로･사업소득이 아래의 기준에 해당 됩니까?

가구구분	(근로·사업소득) 기준 중위소득 50%의 60%		(소득인정액) 기준 중위소득 50%
1인 가구	487,449	~	812,416
2인 가구	829,981	~	1,383,302
3인 가구	1,073,706	~	1,789,510
4인 가구	1,317,430	~	2,195,717
5인 가구	1,561,155	~	2,601,925
6인 가구	1,804,880	~	3,008,133

*  단, 자활근로나 공공근로,노인일자리/장애인일자리 참여소득 등 국가 또는 지자체가 인건비전액을 직접 지급하는 소득은 제외됩니다.

예, 아니오

3. 귀하는 최근 1년 중 근로활동을 한 사실이 있습니까?

※ ‘근로경험 확인서’ 제출 확인 / (제외업종)사치성･향락업체, 도박･사행업 업종 종사자

예, 아니오

4. 귀하는 금융채무불이행 상태에 해당되지 않습니까?

※ 금융채무불이행 상태여도 가입자(통장개설자)를 다른 가구원으로 설정 가능할 경우 ‘예‘로인정

예, 아니오

5. 귀하는 차상위대상 유사 자산형성사업(희망플러스, 행복키움통장 등)에 참여   한 적이 없습니까?

예, 아니오

---------------------------------------------------------------

[담당 공무원 확인용]

확인일		확인자 성명	(서명)	점검결과	□적합 □부적합

[참고2]

< □희망키움통장Ⅱ□ 자가진단표(지자체 심사용) >

아래 필수 가입요건의 모든 항목과 일치 되는지 확인 한 후, □희망키움통장Ⅱ□ 가입 신청서를    받습니다.

구  분

점 검 내 용

결과

필 수

가입요건

1. 귀하는 생계·의료급여 수급자 가구에 해당되지 않습니까?

예

2. 월 근로･사업소득이 아래의 기준에 해당 됩니까?

가구구분	(근로·사업소득) 기준 중위소득 50%의 60%		(소득인정액) 기준 중위소득 50%
1인 가구	487,449	~	812,416
2인 가구	829,981	~	1,383,302
3인 가구	1,073,706	~	1,789,510
4인 가구	1,317,430	~	2,195,717
5인 가구	1,561,155	~	2,601,925
6인 가구	1,804,880	~	3,008,133

예

3. 귀하는 최근 1년 중 근로활동을 한 사실이 있습니까?

※ ‘근로경험 확인서’ 제출 확인 / (제외업종)사치성･향락업체, 도박･사행업 업종 종사자

예

4. 귀하는 금융채무불이행 상태에 해당되지 않습니까?

※ 금융채무불이행 상태여도 가입자(통장개설자)를 다른 가구원으로 설정 가능할 경우 ‘예’로 인정

예

5. 차상위 대상 유사 자산형성사업(희망플러스, 행복키움통장 등)에 참여한 적이 없습니까?

예

○  (지원대상) 기초생활보장 비수급 가구로 소득인정액이 기준 중위소득 50%이하로서 최근 1년간 근로한 경험이 있으며, 총 근로･사업소득*이 기준 중위소득 50%의 60%이상인 가구

*  단, 국가 또는 지자체가 인건비 전액을 직접 지급하는 재정 지원 일자리 사업(자활근로,공공근로 등) 및 사회적 일자리 서비스 사업(노인·장애인일자리사업 등) 소득은 근로소득의 범위에서 제외

**  공적자료를 통해 파악된 전체 가구 소득 중 근로･소득사업 소득이 기준 중위소득의 50%의 60% 이상일 경우에만 가입대상으로 인정.

단, 공적자료를 통해 근로·사업 소득이 확인되지 않은 신청자에 한 해 기초생활보장제도 지침상 [고용·임금확인서(서식

16호)]를 제출할 경우 직권으로 소득 반영(시군구 통합조사팀) 가능

- (중복참여 제한) 1회에 한해 인정

**  유사 자산형성사업 참여자(희망플러스, 행복키움통장 등) 중복 참여 제외

**  단, 희망키움통장 I 혜택자 가입 가능하며, 내일키움통장 혜택자는 자활사업 종료 후 요건에 따라 희망키움통장 I, Ⅱ 가입 허용

-  (우선가입) 소득요건 충족 시 한부모가정, 18세 미만 아동 부양 가구주에 대해서는 가입 시 우선순위 부여(희망키움통장 Ⅱ 심사표 상 가점 부여)

○ (선정절차) 읍･면･동 주민센터를 통해 서류 접수

- 1단계 : 가입 희망자 자가진단표 작성(필수가입요건 불일치 시 신청 불가)

- 2단계 : 자가진단표의 작성결과 적합일 경우 ｢희망･내일키움통장참여(변경) 신청서｣ 작성

* 자격확인을 위해 ‘근로경험확인서’ 제출

[참고3]

< 희망키움통장Ⅱ 심사표(시･군･구(읍･면･동) 서류심사 용)(안) >

신청자 성명		심사자 성명	(서명)	심사점수 (총점)	점

구분

평가기준

평가 내용

배 점

대상

적격

여부

자격요건 충족여부

○ 소득기준(①･② 모두 충족 필요)

➀  기초생활보장 비수급 가구로서 소득인정액 기준 중위소득 50% 이하

➁ 근로･사업소득이 기준 중위소득 50%의 60% 이상

○ (근로상황) 최근 1년 간 근로한 경험

○ (신용정보) 신청자 본인이 금융채무불이행자인 경우 제외

※ 금융채무불이행 상태여도 가입자(통장개설자)를 다른 가구원으로

설정가능할 경우 적격처리

○ (제외 업종) 사치성･향락업체, 도박･사행성 업종 종사자

□ 적격

□ 부적격

심사

기준

가구특성

(20점)

▪한부모가정 또는 18세 미만 아동 부양 가구주

구분	배점
충족	20
미충족	0

취업지원 참여 여부

(5점)

▪희망리본, 취업성공패키지 등 취업지원프로그램
참여를 통해 취･창업 했는지 여부

참여	5
미참여	0

가구여건 등 지원 필요성

(15점)

▪기초수급자 경험 여부

▪자가, 전･월세 등 자산 상황 등

높음	15
보통	10
낮음	5

사업이해 및 동의정도

(10점)

▪사업목적에 대한 이해, 사업지침에 대한 동의 정도,
재무 등 교육 참여 의지 등

우수	10
양호	8
보통	6
미흡	4
불량	2

저축지속 가능성

(20점)

▪저축액 충당계획 및 실현가능성, 사업이해도

▪활동능력 및 고용상태 : 나이, 건강, 현 고용상태의
지속성 등

▪가구 총 소득* 중 신청인의 소득이 차지하는 비중

* 근로 및 사업소득에 한함

우수	20
양호	16
보통	12
미흡	8
불량	4

자립성공 가능성

(20점)

▪저축액 활용 및 자립‧자활계획, 실현가능성

* 저축목적은 주택구입･임대, 본인･자녀의 고등교육･기술
훈련, 사업의 창업･운영자금 등의 목적

우수	20
양호	16
보통	12
미흡	8
불량	4

기타평점

(10점)

▪평가자 의견

합계

* 심사결과 총점 70점 미만인자는 부적합 처리

* 동점일 경우 ①가구특성, ②저축지속가능성, ③자립성공가능성 배점 중 높은 순으로 선정

[서식 6]

희망키움통장Ⅱ 근로경험 확인서

신청인

신청인 주민등록번호

가입자

가입자 주민등록번호

최근 1년 중 아래와 같이 근무하였음을 확인합니다.

년         월        일

신청자                    (서명)

* (가구의 주소득원 기준) 현재 취업상태 일 경우 현재 근무지에 대한 내용을 작성하며, 현재 실업상태 일 경우 기존     근무지에 대한 내용을 작성하시기 바랍니다.

연번	항목	내용
1	현재근로유무	□ 유□ 무
2	근무지	□ 기존( ) □ 현재( )
3	근로기간	□ 1개월 미만 □ 1개월 이상 □ 1개월 이상~3개월 미만 □ 3개월 이상~6개월 미만 □ 6개월 이상
4	급여	□ 시급 5,210원 미만 (주당 시간) □ 시급 5,210원 이상 (주당 시간)
5	4대보험 가입유무	･ 건강보험 : □유 □무 ･ 국민연금 : □유 □무 ･ 고용보험 : □유 □무 ･ 산재보험 : □유 □무
6	근무형태	□ 상용근로자 □ 임시근로자 □ 일용근로자 □ 고용원이 있는 자영업자 □ 고용원이 없는 자영업자 □ 무급가족종사자
8	근로중단 사유 * 현재근로유무 “무” 체크자만 작성	□ 개인･가족관련 이유 □ 육아 □ 가사 □ 심신장애 □ 정년퇴직, 연로 □ 작업여건(시간･보수 등)불만족 □ 직장의 휴업, 폐업 □ 명예･조기퇴직, 정리해고 □ 임시 또는 계절적 일의 완료 □ 일거리가 없어서 또는 사업경영 악화 □ 기타( )
9	부업 유무	□ 유 □ 무
10	구직활동 유무 *현재근로유무 “무” 체크자만 작성	□ 유 □ 무

[별지 제1호의2서식]				<개정 2014.1.2>
소득ㆍ재산 신고서 [□신규 □변경] * 아래 소득, 재산, 부채 사항 중 음영부분은 정보시스템을 통한 조회 결과가 적용될 수도 있습니다.
가구원 성명1)
소득사항	근로 소득	상시근로	원		원			원				원
		일용근로	원		원			원				원
	사업 소득	농업소득 (주재배작물명)	원 ( )		원 ( )			원 ( )				원 ( )
		임업소득	원		원			원				원
		어업소득	원		원			원				원
		기타(자영업)	원		원			원				원
	재산 소득	임대소득	원		원			원				원
		이자소득	원		원			원				원
		연금소득	원		원			원				원
	기타 소득	사적이전소득 (□무료임대)	원		원			원				원
		공적이전소득2)	원		원			기 타 (지자체 지원금등)				원
재산사항	건축물 (주택, 건물, 시설물)		원					토 지		원
	선 박		원					입목재산		원
	항공기		원					어업권		원
	자동차		□ 차량명( ) □ 용도 (생업용/장애인용/자가용)
	임차보증금		□ 전․월세보증금( 원) □ 상가보증금 ( 원) □ 기타 ( 원)
	금융재산		원
	동 산		□ 소 ( 마리, 원) □ 돼지( 마리, 원) □ 기타가축( 마리, 원) □ 종묘( 원) □ 기계․기구류( 원) □ 기타( 원)			분양권			원
						조합원 입주권			원
						회원권			원
부채	금융기관 대출금		원				금융기관외 기관 대출금				원
	임대보증금		원
	공증사채		□ 판결문․화해․조정조서에 의한 사채 ( 원)
가구특성 지출요인3)			□ 6개월 이상 지속적으로 지출한 월평균 의료비 ( 원) □ 자신의 소득에서 지출하는 중고등학생의 입학금․수업료 ( 원) □ ｢자동차손해배상 보장법｣의 재활보조금 ( 원) □ 본인부담분 국민연금보험료의 50%에 해당하는 금액 ( 원)
위와 같이 소득·재산 내역을 신고합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) 특별자치도지사․시장․군수․구청장 귀하
1) 별지 제1호서식 사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서에서 작성한 가구원 중 소득이 있는 가구원 성명 2) 공적이전소득 : 법령 등에 의해 정기적으로 지급되는 각종 수당․연금․급여․기타 금품 3) 가구특성지출요인 : 실제 소득산정에서 제외되거나 소득평가액 산정 시 제외되는 가구특성 지출요인이 되는 금품으로 기초생활보장만 해당됨.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

[서식16호]

고 용 ･ 임 금 확 인 서
피고용자	성 명			생년월일
	주 소
	고 용 성 격 (피고용자하는일 구체적으로기재)
고 용 기 간		년 월 일부터 년 월 일까지
임 금 지 급 형 태		일당제	1 일 임 금 : 원
			월평균 고용일수 : 일
		월급제			월분	월분		월분
			기 본 급
			각 종 수 당
			기 타 금 액 (여비, 차량유지비 등)
			합 계 금 액
국민건강보험 가입여부		□ 가 입 □ 미 가 입
상기와 같이 피고용인이 본 사업장에 고용되어 있음을 확인합니다. 년 월 일 사 업 장 명 : 사 업 장 주 소 : 사업자등록번호 : 전화번호 : (영업허가번호) 사 업 주 명 : (서명 또는 날인)
※ [국민기초생활보장법] 제49조 속임수나 그 밖의 부정한 방법에 의하여 급여를 받거나 또는 타인으로 하여금 급여를 받게 한 자는 1년 이하의 징역. 1,000만원이하의 벌금･구류 또는 과료에 처한다.