2016 안산시 장애인, 비장애인 어울림 걷기대회

- 단체 참가신청서 -

단 체 명		대 표 자
담 당 자		연 락 처
참가구분	2km ( )명 , 1km ( )명 , 500m ( )명	참가현황	장애인 ( ) 명 / 비장애인 ( ) 명

연번	성명	구분			성별	장애유형	주민번호	연락처	옷 사이즈
		2km	1km	500m
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※ 참고 : 1. 구분 : 2km, 1km 500m 칸 안에 √ 로 표기

2. 옷 사이즈 : 남, 여 공통 S, M, L, XL, XXL 사이즈로 표기

안산시장애인체육회장 귀하