[서식7-1]

장애인일자리사업 참여신청서

졸업예정자		□ 특수학교(급)	□ 대학교				접수번호		미 기 재
신청분야		□ 복지일자리	□ 참여형
희망직무		① (관련자격증- 있음□ 없음□ / 관련근무경험- 있음□ 없음□)
		② (관련자격증- 있음□ 없음□ / 관련근무경험- 있음□ 없음□)
성 명				연락처		[본인 휴대폰]
						[보호자 휴대폰]
주민등록번호		(만 세)					성별		□ 남 □ 여
주 소
소득수준		□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 해당사항 없음				장기요양등급 판정유무		□ 유 □무
여성가장		□ 해당 □비해당				취업지원대상자		□ 해당 □비해당
장애유형				장애정도		□장애정도가 심한 장애 □ 장애정도가 심하지 않은 장애
특수교육 대상자		□ 특수교육 대상자 *특수교육 복지연계형 일자리 참여자만 해당				이동수단	□ 도보 □ 대중교통 □ 자가용 □ 기타
주 요 이 력 사 항
최 종 학 력		□ 무학 □ 초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸 이상
주요경력사항		( ∼ )
		( ∼ )
직업훈련	기관명
	훈련기간	∼				∼
	훈련직종
자격면허		1) 2)		전산 능력		□ 문서작성 □ 표계산 □ 인터넷 □ 기타( )
사업자등록 또는 고유번호증 유무		□ 유 □ 무		취업상태 여부		□ 취업상태 □ 미취업상태 * 타 재정지원일자리(공공근로, 자활, 노인일자리 등 정부 재정일자리)참여 여부
장애인일자리사업 참여경험		□ 유 □ 무 참여기간 : 2022, 2023, 2024 ( 년) 일자리사업명:
장애인일자리사업 우수참여자 해당여부		□ 유 □ 무 * 관련근거 : 최근 3년 이내(2022년~2024년) 상장(보건복지부장관상, 한국장애인개발원장상)
위와 같이 장애인일자리사업에 참여하고자 신청합니다. 기재사항은 사실과 다름이 없으며, 상기 개인정보 중 일부는 장애인일자리 사업관리를 위한 전산시스템에 등록됨에 동의합니다. 2024 년 12 월 일 신청인 (서명 또는 인)
사단법인 안산시장애인단체총연합회장 귀하
붙임 1. 참여자 정보 확인서[서식8] 1부. 2. 개인정보 조회·제공 및 활용에 관한 동의서[서식9-1] 1부. 3. 그 외 해당자에 한해 제출해야 하는 서류(모집 공고문 참조) 각 1부.

붙임 1. 참여자 정보 확인서(자필서명 필수) 1부.

2. 개인정보 조회·제공 및 활용에 관한 동의서(자필서명 필수) 1부.
3. 장애인등록증 사본(※ 앞면과 뒷면이 보이도록 제출) 1부.
4. 그 외 해당자에 한해 제출해야 하는 서류(모집 공고문 참조) 각 1부.

[서식8]

참여자 정보 확인서

참여자 성명:

연락처:

구분	확인사항
사업자등록증 유무	□ 있음	□ 없음
장기요양등급 판정 여부	□ 있음	□ 없음
미취업 상태 여부	□ 취업	□ 미취업
임직원 겸임 여부*	□ 해당	□ 미해당

* 일자리사업 수행기관 또는 배치기관의 법인, 기관단체의 대표, 임직원 겸임 여부

※ 위 내용이 사실과 다를 경우, 선발이 취소되거나 장애일자리

사업 참여가 즉시 중단 조치될 수 있음을 확인함.

신청인:                  (서명 또는 인)

2024 년    12  월      일

(사)안산시장애인단체총연합회장 귀하

[서식9-1]

개인정보 수집・이용 및 제3자 제공 안내 및 동의서

사)안산시장애인단체총연합회는 장애인일자리사업과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집・이용 및 제3자 제공을 하고자 합니다.  다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 서명하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 고지

[개인정보의 수집・이용 목적]

‧ 본인식별절차에 이용

‧ 장애인일자리사업 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업운영

‧ 장애인일자리사업 참여적격 여부 확인(장애유무 및 장애정도, 장기요양보호등급판정유무조회, 사업자등록여부조회, 타재정지원일자리사업 참여이력조회, 기초생활보장법에 따른 수급정보, 건강보험득실확인여부조회 등)

‧ 장애인일자리 전산시스템 정보 입력 및 관리

‧ 조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업유지・확대를 위한 근거자료

‧ 만족도조사에 필요한 참여자 기본 정보

‧ 배치기관별 특성에 따라 관련법에 의거 범죄 경력조회

‧ 취업정보 제공에 따른 서비스 제공 결과 확인

※ 위와 같이 수집·이용되는 개인정보는 장애인일자리 전산시스템에 활용됩니다.

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

‧ 성명, 연락처, e-mail주소, 성별, 주소, 소득수준, 학력, 경력, 직업훈련, 자격면허, 전산능력, 장애인일자리사업 참여유형 및 기간, 보수

‧ 은행계좌(통장사본),  근무상황부, 보수대장, 4대보험 가입번호, 참여조건합의서

[근거 법령]

◦ 장애인복지법시행령 제13조의2(장애인일자리사업 실시)

[개인정보 이용 및 보유기간]

◦ 사업종료 후 5년간 보유(보유기간 종료일 후 개인정보 즉시 파기)

2. 고유식별정보 수집 및 이용 고지

[고유식별의 수집・이용 목적]

‧ 본인식별절차에 이용

‧ 장애인일자리사업 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업운영

‧ 장애인일자리사업 참여적격 여부 확인(장애유무 및 장애정도, 장기요양보호등급판정유무조회, 사업자등록여부조회, 타재정지원일자리사업 참여이력조회, 기초생활보장법에 따른 수급정보, 건강보험득실확인여부조회 등)

‧ 장애인일자리 전산시스템 정보 입력 및 관리

‧ 조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업유지・확대를 위한 근거자료

‧ 만족도조사에 필요한 참여자 기본 정보

‧ 배치기관별 특성에 따라 관련법에 의거 범죄 경력조회

‧ 취업정보 제공에 따른 서비스 제공 결과 확인

※ 위와 같이 수집·이용되는 개인정보는 장애인일자리 전산시스템에 활용됩니다.

[수집・이용하려는 고유식별정보의 항목]

・주민등록번호, 외국인등록번호 등

[근거 법령]

・장애인복지법시행령 제45조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

[고유식별정보 이용 및 보유기간]

◦ 사업종료 후 5년간 보유(보유기간 종료일 후 개인정보 즉시 파기)

[고유식별정보 수집 및 이용안내]

◦ 위 근거 법령에 의거하여 고유식별정보 수집 및 이용됨을 안내드립니다.

3. 민감정보 수집 및 이용 고지

[민감정보의 수집・이용 목적]

‧ 본인식별절차에 이용

‧ 장애인일자리사업 참여자 선발 및 관리, 지원 등 사업운영

‧ 장애인일자리사업 참여적격 여부 확인(장애유무 및 장애정도, 장기요양보호등급판정유무조회, 사업자등록여부조회, 타재정지원일자리사업 참여이력조회, 기초생활보장법에 따른 수급정보, 건강보험득실확인여부조회 등)

‧ 장애인일자리 전산시스템 정보 입력 및 관리

‧ 조사연구 등에 필요한 통계자료 및 사업유지・확대를 위한 근거자료

‧ 만족도조사에 필요한 참여자 기본 정보

‧ 배치기관별 특성에 따라 관련법에 의거 범죄 경력조회

‧ 취업정보 제공에 따른 서비스 제공 결과 확인

※ 위와 같이 수집·이용되는 민감정보는 장애인일자리 전산시스템에 활용됩니다.

[수집・이용하려는 민감정보의 항목]

・장애유형 및 장애정도(복지카드), 장기요양등급판정여부, 기초생활보장법에 따른 수급여부, 특수교육 대상자 여부

[근거 법령]

◦ 장애인복지법시행령 제45조의2(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

[개인정보 이용 및 보유기간]

◦ 사업종료 후 5년간 보유(보유기간 종료일 후 개인정보 즉시 파기)

[민감정보 수집 및 이용안내]

◦ 위 근거 법령에 의거하여 민감정보 수집 및 이용됨을 안내드립니다.

4. 개인정보의 제3자 제공 고지

제공처	목적	항목	기간	근거
사회보장 정보원	・참여자변동 정보 조회	・성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 급여금액, 급여지급일, 사업참여일, 참여종료일, 사업시작일, 사업종료일	・사회보장정보원 내부지침에 의거 2년간 보유 후 개인정보 파기	사회보장기본법 시행령 제19조
한국고용 정보원	・재정지원 일자리사업 중복참여 조회	・성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 급여금액, 급여지급일, 사업참여일, 참여종료일, 중도종료일, 중도종료사유, 근무처명, 근무처, 사업자등록번호, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 우편번호, 취약계층정보	・한국고용정보원 내부지침에 의거 개인정보 보유기간 준영구 (요청시 파기)	고용정책기본법 제13조 2항, 고용정책기본법 시행령 제 25조 3항
경찰서	・범죄경력조회	・성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 성별, 주소, 연락처 수집된 개인정보	・경찰청 내부지침에 의거 경력조회 개인정보 보유	아동 ․ 청소년의 성보호에 관한 법률 제56조, 장애인복지법 제59조의 3 사회복지사업법 제35조의 2
한국장애인 고용공단	・범부처 취업지원 시스템 서비스 의뢰자 서비스 결과	・주민등록번호, 서비스제공시작일자, 서비스제공종료일자, 희망지원 처리상태코드	・한국장애인고용공단 내부 지침에 의거 개인정보 보유 기간 준영구	고용정책기본법 제15조의2, 장애인고용촉진 및 직업재활법 제8조
※ 위 근거 법령에 의거하여 개인정보 제3자 제공에 대하여 안내드립니다.

본인은 본 “개인정보의 수집･이용 및 목적외 이용･제3자 제공 안내 및 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였습니다.

2024  년     12   월      일

성    명:	(서명 또는 인)