2018년 한부모 일·가정양립 가사 지원 서비스 우리 집을 부탁해 신청서
성 명						성 별	□ 남 □ 여		생년월일
연 락 처			(집) (H.P)			주 소
가족 사항 (본인 포함)		관계	성명	연령	결혼	동거	직업			건강상태		장애 및 질병
										□양호 □보통 □허약
										□양호 □보통 □허약
										□양호 □보통 □허약
										□양호 □보통 □허약
주거 상황	형 태		□단독주택 □다세대주택 □연립 □아파트 □원룸 □기숙사 □기타( )
			( )평형 방( )칸
	소 유		□자가 □전세 □영구임대 □무상임대 □월세(보증금 만원/월 원) □기타( )
경제 상황		월수입	□50~99만원 □100~119만원 □120~149만원 □150~179만원 □180~199만원 □200~249만원 □250~300만원 □기타( 만원)
		월지출	□주부식비( 원) □의 료 비( 원) □관 리 비( 원) □교 육 비( 원) □생필품비( 원) □기 타( 원)
			지출총액 만원
		부 채	만원			부채사유
보호유형			□수급자(1종/2종) □조건부수급자 □차상위 □저소득 □일반
직 업			□사무직 □생산직 □보건·의료직 □개인/사회서비스직 □판매서비스직 □교육직 □자영업 □기타( )
고용형태			□비해당 □정규직 □비정규직 □자영업 □자활 및 사회적일자리 □사회적 기업
의료보험			□직장건강보험 □지역건강보험 □의료보호 1종 □의료보호 2종 □기타(수급권자)
근무기간			□6개월 미만 □ 6개월-1년 미만 □1년-2년 미만 □2년 이상 □기타( )
유사서비스 지원유/무			* 지원받고 있는 서비스가 있을 시 작성해주세요. □유( ) □무
2018년 월 일 동의자 (인)

T.495-5844/6844   F.495-5843    e-mail asww38@naver.com

개인 정보 수집·이용에 관한 동의서

기본사항	성 명		주민등록번호
	성 별		연 락 처
	주 소

수집목적

- 서비스 제공의 연속성을 위한 서비스 연계

- 중복서비스 지원 유/무 확인

수집항목

- 이름, 주민등록번호, 주소, 연락처, 가족관계 등

본인은 안산여성근로자복지센터 한부모 일·가정양립 가사 지원 서비스 신청을 위해 「개인정보호법」 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보 수집·이용)의 규정 등에 따라 제공하는데 동의합니다.

위 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?
□ 동의 함	□ 동의하지 않음

2018년        월         일

정보제공자    성   명 :                  (서명)

안산여성근로자복지센터 귀하